| 域名： | 域名对应网站备案号 |
|---|---|
| 请填写您申请的域名 | 如果无可不填写 |
| 所属注册服务机构： | 成都创新互联科技有限公司 |
| 注册人姓名： | 此项即域名注册联系人。请填写域名注册联系人真实、准确、完整的的姓名，必须与提供的身份证姓名一致。 |
| 注册人组织： | 此项即域名所有人。请填写域名所有人真实、准确、完整的单位全称，必须与提供的企业营业执照或组织机构代码证名称一致。 |
| 注册人地址： | 请填写域名注册人真实、准确、完整的地址，必须与网站注册信息一致 |
| 注册人电话 | 请填写域名注册人真实、准确、完整的电话，必须与网站注册信息一致 |
| 注册人传真 | 请填写域名注册人真实、准确、完整的传真，必须与网站注册信息一致 |
| 注册人电子邮件： | 请填写域名注册人真实、准确、完整的电子邮件，必须与网站注册信息一致 |
| 管理联系人ID： | 无需填写 |
| 技术联系人ID： | 无需填写 |
| 缴费联系人ID： | 无需填写 |
| 承办人ID： | p100108178613870（无需修改） |
| 主域名服务器名： | |
| 主域名服务器IP地址： | |
| 辅域名服务器名： | |
| 辅域名服务器IP地址： | |
| 注册日期： | 请填写域名到期日期 |
| 过期日期： | 请填写域名到期日期 |
| 申请单位（盖章）： 年 月 日 | |
| 注册服务机构审核结果（盖章）： 年 月 日 | |
说明：1、申请单位需确保以上信息真实、准确、完整。
2、因以上信息不真实、不准确、不完整造成的一切的法律责任，由申请单位承担。
3、如同一用户注册多个域名，请附域名及对应网站备案号的列表并加盖申请用户公章，同时附电子版表格。
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